علت‌های درد شکم و بررسی شکم‌درد – قسمت اول: دردهای شکمی که منشأ آنها از «خود شکم» است
– بارزترین موارد «شکم حاد» ممکن است نیازمند مداخله جراحی نباشند و از طرفی خفیف‌ترین دردهای شکم ممکن است حاکی از یک ضایعه قابل تصحیح به صورت فوری باشند.
– در هر بیمار دچار درد شکم با شروع اخیر، باید ارزیابی زود هنگام و دقیق انجام داد و به تشخیص صحیح رسید.
برخی مکانیسم‌های درد منشأ گیرنده از شکم
التهاب صفاق جداری:
درد ناشی از التهاب صفاق جداری ثابت و به صورت مرده درد (Aching) بوده، مستقیماً روی ناحیه ملتهب قرار دارد و مشخص کردن محل انتشار آن مسیر است چرا که از طریق اعصاب سوماتیک مربوط به صفاق جداری منتقل می‌شود.
شدت درد به نوع و میزان ماده‌ای بستگی دارد که سطوح صفاقی در یک مدت زمانی معین با آن مواجه می‌شوند.
برای مثال، آزاد شدن ناگهانی مقدار اندکی شیره اسیدی و استریل معده دردی بسیار بیشتر از همان مقدار مدفوع خنثی و آشکارا آلوده ایجاد می‌کند.
درد حاصل از شیره پانکراسی دارای فعالیت آنزیمی، بیش از درد حاصل از همان مقدار صفرای استریل و فاقد آنزیم‌های قوی است.
خون و ادرار چنان بی‌اثرند که اگر تماس آنها با صفاق ناگهانی و به مقدار زیاد نبوده باشد، شناسایی نمی‌شوند. در آلودگی باکتریایی، مثلاً بیماری التهابی لگن، درد در ابتدای بیماری تا قبل از آن که تکثیر باکتری‌ها بر مواد تحریک کننده بیفزاید، اغلب از شدت کمی برخوردار است.
سرعت مواجهه ماده تحریک کننده با صفاق، حائز اهمیت است. نماهای بالینی زخم پپتیک سوراخ شده، تنها بسته به سرعت ورود شیره معده به حفره صفاق می‌توانند کاملاً متفاوت باشند.
درد ناشی از التهاب صفاق همیشه با فشار یا تغییر در کشش صفاق تشدید می‌شود، چه این کار از طریق لمس صورت گیرد چه از طریق حرکت، به طور مثال در سرفه یا عطسه.
بیمار دچار پریتونیت، آرام در بستر دراز می‌کشد و ترجیح می‌دهد که از حرکت خوداری کند، در حالی که بیمار دچار کولیک ممکن است پیوسته از درد به خود بپیچد.
دیگر نمای مشخصه التهاب صفاق، اسپاسم رفلکسی و تونیک عضلات شکم در قطعه درگیر بدن است. شدت اسپاسم عضلانی تونیک همراه با التهاب صفاق به محل فرایند التهاب، سرعت ایجاد آن و سالم بودن سیستم عصبی بستگی دارد. اسپاسم روی آپاندیس رتروسکال سوراخ شده یا زخم سوراخ شده به داخل ساک صفاقی کوچک‌تر ممکن است به خاطر اثر حفاظتی احشای روی آن، ناچیز باشد یا وجود نداشته باشد. فرایندی که به کندی پیشرفت می‌کند، اغلب میزان اسپاسم عضلانی را کم می‌کند.
نکته: اورژانس‌های شکمی زیانبار و فاجعه آمیز مانند زخم سوراخ شده ممکن است در بیماران سالمند دچارتیرگی شعور (Obtunded)، به شدت بدحال و ناتوان (Debilitated) یا بیماران سایکوتیک، با درد یا اسپاسم عضلانی ناچیز یا غیر قابل شناسایی همراه باشند.
انسداد احشای توخالی
درد ناشی از انسداد احشای توخالی شکم، به طور کلاسیک به صورت متناوب یا کولیکی توصیف می‌شود. با وجود این، فقدان کرامپ حقیقی نباید گمراه کننده باشد؛ زیرا اتساع احشای توخالی ممکن است درد ثابتی ایجاد کند که تنها گاهی شدت می‌یابد و به خوبی درد ناشی از التهاب صفاق جداری لوکالیزه نمی‌شود.
درد کولیکی ناشی از انسداد روده کوچک معمولاً دور ناف یا بالای ناف بوده، لوکالیزاسیون خوبی ندارد، با اتساع پیشرونده روده و کاهش تون عضلانی، ممکن است ماهیت کولیکی درد کاهش یابد. با سوار شدن انسداد مختنق (Srangulating)، در صورت وجود کشیدگی برروی ریشه مزانتر، ممکن است درد به ناحیه کمری تحتانی گسترش یابد.
درد کولیکی ناشی از انسداد کولون از شدت کمتری نسبت به روده کوچک برخوردار است و اغلب در ناحیه زیر ناف احساس می‌شود. در انسداد کولون، انتشار درد به کمر شایع است.
درد ناشی از اتساع ناگهانی مجاری صفراوی بیش از آنکه کولیکی باشد، ثابت است. بنابراین اصطلاح کولیک صفراوی گمراه کننده است.
اتساع حاد کیسه صفرا معمولاً باعث ایجاد درد در ربع فوقانی راست با انتشار به ناحیه خلفی سمت راست قفسه سینه یا نوک کتف راست می‌شود اما انتشار به خط وسط نیز ناشایع نیست. اتساع مجرای صفراوی مشترک، اغلب با درد اپی گاستر با انتشار به قسمت فوقانی ناحیه کمری همراه است. البته تفاوت‌های قابل ملاحظه شایع است، به طوری که افتراق بین آنها ممکن است میسر نباشد. درد تیپیک زیر کتف یا انتشار تیپیک به کمر اغلب وجود ندارد. اتساع تدریجی مجاری صفراوی مانند آنچه که در کارسینوم سر پانکراس دیده می‌شود، ممکن است دردی ایجاد نکند یا تنها باعث دردی خفیف در اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شود. درد حاصل از اتساع مجاری پانکراسی، مشابه اتساع مجرای صفراوی مشترک است ولی به علاوه، در بیشتر اوقات با دراز کشیدن بدتر می‌شود و با وضعیت عمودی بهبود می‌یابد.
انسداد مثانه باعث ایجاد دردی مبهم در ناحیه سوپراپوبیک می‌شود که معمولاً از شدت کمی برخوردار است. بی‌قراری (Restlessness) بدون شکایت اختصاصی از درد، ممکن است تنها نشانه مثانه متسع در بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری باشد. در مقایسه، انسداد حاد قسمت داخل مثانه‌ای حالب با درد شدید ناحیه سوپواپوبیک و پهلو با انتشار به آلت تناسلی، اسکروتوم یا سطح داخلی قسمت فوقانی ران مشخص می‌شود. انسداد پیوستگاه حالب و لگنچه به صورت درد زاویه دنده‌ای – مهره‌ای احساس می‌شود، در حالی که انسداد سایر نواحی حالب با درد پهلو همراه است که اغلب به همان طرف شکم گسترش می‌یابد.
اختلالات عروقی
یک تصور غلط شایع، علی‌رغم تجارب فراوان بر ضد آن، این است که درد ناشی از اختلالات عروقی داخل شکمی دارای ماهیت ناگهانی و زیانبار است.
درد ناشی از آمبولی یا ترومبوز شریان مزانتریک فوقانی یا پارگی قریب الوقوع آنوریسم آئورت شکمی، مطمئناً می تواند شدید و منتشر باشد. با وجود این، درست همین قدر شایع است که بیمار دچار انسداد شریان مزانتریک فوقانی قبل از کلاپس عروقی یا ظهور یافته‌های دال بر التهاب صفاق، تنها دچار درد منتشر مداوم یا کرامپی خفیفی به مدت 2 یا 3 روز باشد. احساس ناراحتی زود هنگام و در ظاهر بی‌اهمیت، ناشی از پریستالسیس بیش از حد است، نه التهاب صفاق، در واقع، فقدان تندرنس و سفتی با وجود درد منتشر مداوم در بیماری که احتمالاً دچار بیماری عروقی است، کاملاً مشخصه انسداد شریان مزانتریک فوقانی است.
درد شکم با انتشار به ناحیه ساکرال، پهلو یا ژنیتالیا باید همیشه به منزله امکان وجود آنوریسم آئورت شکمی در حال پاره شدن، تلقی شود. این درد ممکن است قبل از وقوع پارگی و کلاپس در دوره‌ای چند روزه پایدار بماند.
جدار شکم
درد با منشأ جدار شکم معمولاً ثابت و به صورت درد مبهم است. حرکت، ایستادن طولانی مدت و فشار، احساس ناراحتی و اسپاسم عضلانی را تشدید می‌کند. در صورت هماتوم غلاف رکتوس که اکنون بیشتر همراه با درمان ضد انعقاد دیده می‌شود، ممکن است در ربع‌های تحتانی شکم توده‌ای وجود داشته باشد. معمولاً از درگیری همزمان عضلات سایر نواحی بدن برای افتراق میوزیت جدار شکم از یک فرایند داخل شکمی که بتواند در همان ناحیه ایجاد درد کند، استفاده می‌شود.
