از شرّ پزشکان خلاص شوید

بابک عزیزافشاری: یکی از اولین کتابهایی که سالها پیش از نمایشگاه بین المللی کتاب تهران خریداری کردم، یک مجموعه داستان کوتاه علمی تخیلی بود. یکی از آن داستان‌ها، از برایان آلدیس، به نام “چه کسی می‌تواند جانشین یک انسان شود؟” مدتها ذهنم را به خود مشغول ساخته بود. همان زمان داستان را ترجمه کردم و هنوز آن را دارم.

داستان در زمانی اتفاق می‌افتد که به نظر می‌رسد نسل بشر به دلایلی منقرض شده و ماشین‌ها زمام امور را در دست گرفته اند. “فیلد مایندر” یک ماشین مزرعه‌دار است که به مشکلی بر خورده و ماشین دیگری می‌بیند که دارای مغز سطح سه است و می‌تواند ربات‌های دیگر را ارزیابی کند و احتمالاً مشکل فیلد مایندر را حل کند. در ادامه، یک ماشین سطح دو از راه می‌رسد که باهوش‌تر است ولی آنها نیاز به یک ماشین سطح یک دارند و باید به شهر بروند. شهر در آتش جنگ سوخته است و ماشین‌ها راه کوهستان را در پیش می‌گیرند تا در امان بمانند و در نهایت، مرد نیمه برهنه‌ای می‌بینند که به آنان دستور می‌دهد غذا پیدا کنند. ماشین‌ها اطاعت می‌کنند.

وینود کُسلا، میلیاردر هندی- آمریکایی سیلیکون وَلی و مدیرعامل، رئیس سابق، و از بنیانگذاران Sun Microsystems، در روز جمعه  گذشته در کنفرانس داده های بزرگ در بیومدیسین در دانشگاه استانفورد گفت: “بهترین راه ارتقای سیستم سلامت این است که از شرّ بیشتر پزشکان خلاص شویم.”

وینود معتقد است قضاوت بشر در رقابت با ماشین‌هایی که قادر به تجزیه و تحلیل داده های حجیم هستند، به سادگی شکست می‌خورد. به نظر وی، پژوهش های بیولوژیک اهمیت خود را حفظ خواهند کرد ولی آنچه علم داده‌ها برای پزشکی انجام خواهد داد، به تنهایی بیشتر از مجموع علوم بیولوژیک خواهد بود.

وینود کُسلا که طی ماه اخیر به دلیل محدود ساختن دسترسی به یک ساحل و تبعات قانونی آن خبرساز شده، بیشتر نطق یک ساعته خود را در سخنرانی روز جمعه به بحث درباره نظرات پیشین خود درباره جایگزینی ۸۰ تا ۹۰ درصد پزشکان توسط ماشین در فرآیند تصمیم گیری اختصاص داد. این عقیده یکی از تفسیرهای رایج درباره مفهوم داده‌های بزرگ در پزشکی است. منظور از داده‌های بزرگ، حجم بزرگی از اطلاعات دیجیتال است که از پرونده‌های الکترونیک سلامت، تعیین توالی ژنتیک، کارآزمایی‌های بالینی و منابع دیگر به دست می‌آید.

کُسلا دو سال پیش نیز در مقاله‌ای تحت عنوان “دکتر می‌خواهیم یا الگوریتم؟” پزشکان را به چالش کشید: “ماشین‌ها کارآمدتر و ارزان‌تر و دقیق‌تر از دکترها هستند.” وی پیش از آن نیز، با سرمایه‌گذاری در پروژه‌هایی مانند AliveCor برای مانیتورینگ قلب توسط آیفون و یا Cellscope برای تبدیل گوشی هوشمند به میکروسکوپ، علاقه وافر خود را به موضوع فوق نشان داده بود. او آینده سیستم سلامت را این گونه پیش بینی می‌کند: “یک سیستم مشتری- محور و رقابتی که به بیماران مجال بیشتری برای فهم سلامت خود، کنترل آن، و تصمیم گیری آگاهانه درباره درمان می دهد.”

5-27-2014 9-32-04 PM

همان زمان، یک پزشک در مخالفت با مواضع کُسلا نوشت: “آیا نوآوری، داستان دو نفر در داخل گاراژ با نظرات رادیکال است یا نگاه افراد با تجارب و دیدگاه‌های متفاوت به یک مسئله واحد؟ پیشگامان فناوری برای ارتقای سیستم سلامت مطمئناً باید با پزشکان تعامل کنند.”

بی‌شک نظرات کُسلا تا حدود زیادی درست است. سیستم سلامت می‌تواند با اتکا به فناوری نوین، قابل اعتمادتر، کم خطاتر و مطابق با استانداردهای روز باشد. همه بیماران حق دارند از مراقبت صحیح برخوردار باشند. خدمات سلامت باید متناسب با نیاز افراد به سهولت در دسترس همگان باشد. مشکل اصلی سیستم سلامت این است که نتوانسته مشتری مداری را نهادینه کند. تصمیم‌گیری در این سیستم عمدتاً بر دو پایه شواهد بالینی و تعادل میان هزینه‌ها با پیامدهای احتمالی استوار بوده است. ماشین می‌تواند با اضافه کردن مشتری مداری به این مجموعه، مشکل را تا حدود زیادی حل کند، ولی به چه بهایی؟

کُدگذاری و تبدیل برخی متغیرها به الگوریتم در علوم تجربی و به وِیژه پزشکی، هرگز امکان‌پذیر نیست. تجربه یک پزشک، بینش و قضاوت بالینی وی هنگام شنیدن داستان یک بیمار، قابل انتقال به هیچ ماشینی نیست.

واگذاری بسیاری از امور به ماشین در آینده نه چندان دور اجتناب ناپذیر خواهد بود و پزشکان، اگر می‌خواهند موقعیت خود را به عنوان یکی از ارکان اصلی درمان حفظ کنند، نباید منفعل باشند. به قول آندره مکافی و اریک برینجولفسون در کتاب جدیدشان، دومین عصر ماشین، در گذشته ماشین‌ها به طور عمده به کارهای فیزیکی گماشته می شدند و انسان تاکنون توانسته جایگاه رهبری خود را حفظ نماید. در دومین عصر ماشین، به یمن الگوریتم ها، ماشین به تدریج وارد حیطه‌های تصمیم‌گیری شده است. تنها میدانی که انسان همچنان در آن یکه‌تازی می کند، نوآوری و ابتکار در کنار استفاده از تجربه و مهارت های اجتماعی است. برنده اصلی در این میدان کسی است که به جای پاسخ، همیشه به دنبال پرسش باشد و بیش از اینکه بخواهد به حل مسئله بپردازد، شیفته طرح مسائل جدید باشد.

آزمایش HPV مثال خوبی از کاربرد مثبت فناوری در پزشکی است. سالهاست پزشکان برای غربالگری سرطان دهانه رحم (گردن رحم، سرویکس) از پاپ اسمیر استفاده می کنند. پاپ اسمیر که اصطلاحاً تست سرطان نیز نامیده می شود، شامل نمونه‌برداری و مشاهده سلول‌های سرطانی یا پیش بدخیم در زیر میکروسکوپ است. ثابت شده که پس از آغاز برنامه غربالگری، تعداد موارد مرگ ناشی از سرطان دهانه رحم به طور چشمگیر کاهش یافته است. عفونت ویروس زگیل تناسلی انسان (HPV) علت اصلی این سرطان است و به همین دلیل پژوهش‌های گسترده‌ای در زمینه آزمایش HPV برای غربالگری سرطان انجام گرفته است. موفقیت در زمینه تولید واکسن HPV برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم، یکی از نقاط درخشان کارنامه پزشکان در مبارزه با سرطان طی سالهای اخیر است. سؤال این است که آیا آزمایش HPV می تواند جایگزین پاپ اسمیر شود؟

اخیراً سازمان غذا و دارو، کیت HPV شرکت Roche را برای غربالگری سرطان دهانه رحم تأیید کرد. به ادعای این شرکت، آزمایش HPV موارد بیشتری از سرطان را در مراحل زودرس تشخیص می دهد. ولی نکته در اینجاست که مانند بسیاری از ویروس‌های دیگر از جمله ویروس سرماخوردگی معمولی، بسیاری از افراد در طول عمر خود دچار عفونت HPV می شوند ولی همه آنها مبتلا به سرطان نمی شوند. در واقع، بیشتر موارد عفونت HPV خودبخود بهبود می یابد. غربالگری همه خانم‌ها از نظر عفونت HPV منجر به افزایش قابل توجه مراجعات پزشکی و انجام آزمایش مجدد و اقدامات غیرضروری مانند کولپوسکوپی خواهد شد که در نهایت ممکن است به برداشتن گردن رحم و عوارض جبران ناپذیر بعدی بیانجامد.

علاوه بر این، در برخی موارد سرطان دهانه رحم، آزمایش HPV منفی است و همین نکته باعث می‌شود این بیماران به تصور اینکه سالم هستند از ادامه درمان منصرف شوند و در نهایت تشخیص بیماری به تأخیر افتد. به این ترتیب، انجام آزمایش HPV برای غربالگری، علاوه بر افزایش جراحی‌های غیرضروری و هزینه، منجر به افزایش موارد مرگ و میر ناشی از سرطان رحم نیز خواهد شد. به همین دلیل انجمن سرطان شناسی زنان و انجمن کولپوسکوپی و آسیب شناسی دهانه رحم در حال تهیه دستورالعمل جدیدی برای نحوه استفاده از آزمایش HPV در غربالگری سرطان دهانه رحم هستند.